HOOFDSTUK 2:  SYMPTOMEN EN VERLOOP  (2, 5, 6, 7, 8, 10, 14, 15, 17, 18, 22, 23, 25, 26, 28, 30, 44, 45, 46, 49, 50, 51, 52, 53, 65, 66, 68, 69, 70, 74,  81)

2.1  SYMPTOMEN

De symptomen die men zelf kan vaststellen, zijn vaak weinig verontrustend tijdens een zwangerschap: hoofdpijn en misselijkheid worden eerder als ‘normaal’ beschouwd. Toch kan de aanstaande moeder best haar arts contacteren wanneer deze symptomen tijdens de zwangerschap verergeren of terugkomen na de 20^ste week.

Er bestaat geen eenduidige test om pre-eclampsie vast te stellen: dokters moeten zich nog steeds baseren op symptomen zoals hoge bloeddruk en aanwezigheid van eiwitten in de urine die ook het gevolg kunnen zijn van andere aandoeningen.

Enkele symptomen die de patiënt zelf kan vaststellen zijn:

-    oedeem (vochtophoping) met als gevolg plotse zwelling van de handen, het  

     gezicht, de enkels en de benen

-    tintelingen in handen, vingers en voeten

-    hevige hoofdpijn die niet overgaat, ook niet met een pijnstiller

-    gezichtsstoornissen: onscherp zicht of vlekken, lichtflitsen of sterretjes zien voor   

     de ogen, zelfs tijdelijke blindheid

-    bandgevoel: bovenbuikpijn, rechts in de bovenbuik, vlakbij de lever of in de 

     maagstreek

-    pijnlijk, gespannen gevoel in het bovenste/ middelste deel van de buik of onder

     de borst

-    pijn in de bovenrug of tussen de schouderbladen

-    plotse gewichtstoename: het gaat niet over de totale gewichtstoename van de 

     zwangerschap, maar over een plotse toename van meer dan 1 tot 1,5 kg per 

     week. De algemene regel voor een normale zwangerschap is 500 mg per week 

     gewichtstoename.

-    opnieuw optreden van misselijkheid en braakneigingen tijdens de tweede helft

     van de zwangerschap

-    schuimende urine, als gevolg van een teveel aan eiwit in de urine

Deze symptomen zijn natuurlijk niet specifiek voor pre-eclampsie. De meeste ervan kunnen voorkomen zonder dat er iets aan de hand is. Het is heel belangrijk dat klachten meteen gemeld worden bij de huisarts of gynaecoloog wanneer de zwangere vrouw van meerdere symptomen langere tijd last heeft, zodat deze verder onderzoek kan doen.

De diagnose pre-eclampsie wordt maar pas gesteld wanneer bovenop deze symptomen ook een te hoge bloeddruk en teveel eiwit in de urine wordt vastgesteld. Ook een groeiachterstand van de baby kan op pre-eclampsie wijzen.

Vandaar dus dat een gynaecoloog telkens de bloeddruk nakijkt tijdens de zwangerschapsconsultaties. Zo kan hij een stijging na de 20^ste week gemakkelijker vaststellen en kan de diagnose met meer zekerheid gesteld worden.

Door de volgende symptomen stellen de artsen de diagnose van pre-eclampsie vast:

-         hoge diastolische bloeddruk (15 tot 20% verhoogd ten opzichte van niet-zwanger, hoewel dit criterium ter discussie staat) Over het algemeen wordt een bloeddruk van 140/90 (die zo hoog blijft) als hoog beschouwd, als je niet bekend bent met bloeddrukproblemen voor je zwanger werd.

-         eiwituitscheiding via de urine (meer dan 300mg per dag)

-         vocht wordt vastgehouden door eiwitverlies met als gevolg perifeer oedeem

-         centraal oedeem met ascites (dikke buik), longoedeem (kortademigheid)

-         afwijkende uitslagen van bepaalde bloedonderzoeken (verminderde hoeveelheid bloedplaatjes, een type bloedcellen dat belangrijk is voor de bloedstolling) en toename van bepaalde stoffen bij leveronderzoek kunnen verwijzen naar het HELLP-syndroom.

Uiteindelijk ontstaan ook klachten als gevolg van orgaanschade:

-         lever: bovenbuikpijn.

-         hersenen: klachten van het gezichtsvermogen (scotomen ofwel sterretjes zien) en hoofdpijn.

-         nieren: verminderde urineproductie.

Orgaanschade is meestal eerder in het bloedbeeld te zien.

2.2  MATERNELE GEVOLGEN  

Wanneer een vrouw zwangerschapshypertensie, pre-eclampsie of het HELLP syndroom krijgt, gebeurt er erg veel met haar en rondom haar. 

Om een indruk te geven wat er allemaal kan gebeuren, wordt hier een korte beschrijving gegeven van de gevolgen van pre-eclampsie voor de moeder. 

Het is belangrijk te weten dat de typische klachten en complicaties van pre-eclampsie niet bij iedereen zullen optreden en dat naast de genoemde klachten ook andere symptomen kunnen voorkomen die hier niet zijn beschreven. 

Pre-eclampsie treedt meestal pas op na de 24^ste week van de zwangerschap, in uitzonderingsgevallen ook wel eens eerder. Het is niet ongewoon dat de klachten pas na de bevalling ontstaan. Zelfs bij vrouwen die vóór de bevalling helemaal nergens last van hadden, kunnen na de bevalling zeer ernstige klachten ontstaan waardoor ze alsnog ernstig ziek worden. In het algemeen stelt men dat 48 tot 72 uur na de bevalling de kans op het ontstaan van pre-eclampsie, HELLP syndroom en eclampsie is verdwenen.

De klachten die optreden, zijn wisselend. Sommige vrouwen merken er weinig van. Weer andere hebben juist veel klachten. Klachten die horen bij pre-eclampsie zijn hoofdpijn, misselijkheid, vlekjes zien, wazig zien, tintelingen, een pijnlijk gespannen gevoel boven in de buik en het opzwellen van vingers, enkels en andere delen van het lichaam door het vasthouden van vocht. Bij ernstige vormen van pre-eclampsie en HELLP syndroom kunnen stuipen (eclampsie) bij moeder optreden.

De klachten worden meestal veroorzaakt doordat organen als gevolg van pre-eclampsie niet goed meer functioneren. Zo komen bijvoorbeeld de vochtophopingen tot stand doordat bloedvaten meer doorlaatbaar (poreus) worden waardoor meer vocht uit de bloedvaten kan weglekken en zich ophoopt in de weefsel van bijvoorbeeld de enkels, vingers of het gezicht.
Niet elke vrouw heeft dezelfde klachten. Vooral als er klachten optreden die niet duidelijk bij pre-eclampsie horen, kan het voorkomen dat men in eerste instantie aan een andere aandoening denkt.

Omdat ook de bloedvaten van de nieren poreuzer zijn geworden kan eiwit weglekken naar de urine. Bij laboratoriumonderzoek van de urine zal men dan ook eiwit aantreffen. Daarnaast kunnen op het bloedtesten worden uitgevoerd waardoor het minder goed functioneren van nieren en lever kan worden aangetoond. Deze laboratoriumtesten zullen dan ook vaak worden uitgevoerd bij vrouwen met pre-eclampsie om na te gaan hoe ziek zij zijn. Bij pre-eclampsie is er een kans
dat de bloedstolling extra wordt geactiveerd. Ook dit laatste is in het bloed terug te vinden. 

2.2.1  Bloed

De zwangerschap vraagt een hele aanpassing van het lichaam: het bloedvolume neemt met bijna de helft toe, terwijl de bloeddruk toch enigszins daalt. Bij pre-eclampsie neemt het bloedvolume niet voldoende toe en trekken de bloedvaten samen waardoor de bloeddruk stijgt.

De toename van het bloedvolume blijft uit als gevolg van de veralgemeende vasoconstrictie en de toegenomen vasculaire permeabiliteit. Deze mechanismen zorgen ervoor dat er bij de pre-eclampatische patiënt te weinig vocht intravasculair en te veel vocht extravasculair is. Als gevolg van de slechte aanpassing van de bloedsomloop aan de zwangerschap is de doorbloeding van de vitale organen van de moeder en van de moederkoek onvoldoende.

Voor de verhoogde bloeddruk wordt de volgende verklaring gegeven: doordat de spiraalarteriën vernauwd zijn en de placenta voortdurend het moederlijke lichaam om zuurstofrijk bloed vraagt voor het kind, zal de bloeddruk van de moeder stijgen om toch nog genoeg bloed te kunnen aanleveren.

Voor de moeder is een strikte opvolging belangrijk bij pre-eclampsie, want slechte doorbloeding kan bv. onvoldoende werking van lever en nieren tot gevolg hebben en een slechtere doorbloeding van onder andere de hersenen en moederkoek.

Bij pre-eclampsie is er een kans dat de bloedstolling extra wordt geactiveerd. Ook dit laatste is in het bloed terug te vinden. 

2.2.2       Oedeem

De klachten worden meestal veroorzaakt doordat organen als gevolg van pre-eclampsie niet goed meer functioneren. Zo komen bijvoorbeeld de vochtophopingen tot stand doordat bloedvaten meer doorlaatbaar (poreus) worden waardoor meer vocht uit de bloedvaten kan weglekken en zich ophoopt in de weefsel van bijvoorbeeld de enkels, vingers of het gezicht.

Vochtretentie komt vaak voor. Het is moeilijk te meten, en de grens tussen normaal en abnormaal is niet gemakkelijk te bepalen. Niettemin ziet men vaak vochtretentie optreden in combinatie met hypertensie. In de eerste plaats wordt water geretineerd, niet zout. Het geretineerde vocht bevindt zich extravasaal: er ontstaat oedeem, aanvankelijk in de onderste lichaamshelft, in de benen en de buikwand. Het lichaamsgewicht neemt daardoor toe. Bij pre-eclampsie ontstaat vaak gegeneraliseerd oedeem vooral aan de handen en in het gelaat.

2.2.3  Hersenen

Bij pre-eclampsie worden zelden afwijkingen ter hoogte van de hersenen gevonden. De bloed- en zuurstofvoorziening evenals de vasculaire weerstand zal in de hersenen immers quasi onveranderd blijven.

Bij eclampsie worden wel frequent cerebrale letsels aangetroffen, voornamelijk veroorzaakt door oedeem, trombose en bloeding.

Hoewel visusstoornissen bij pre-eclampsie frequent voorkomen, zal dit slechts zelden tot blindheid leiden. In de meeste gevallen treedt binnen de week volledig herstel op.

Coma is een zeldzame complicatie van ernstige pre-eclampsie of eclampsie. Wanneer het toch optreedt, is het een gevolg van veralgemeend cerebraal oedeem of van een intracraniale bloeding. 

2.2.4  Lever

Pre-eclampsie gaat zelden gepaard met aantasting van de lever. Als het zich wél voordoet, kan in het serum van de patiënte een toename gezien worden van de leverenzymen.

Acute pijn onder de rechterribbenboog kan wijzen op een bloeding uit deze leverletsels met vorming van een hematoom onder het leverkapsel. In uitzonderlijke gevallen kan een ruptuur optreden van het leverkapsel met een fatale intra-abdominale bloeding tot gevolg.

2.2.5       Nieren

Omdat ook de bloedvaten van de nieren poreuzer zijn geworden, kan eiwit weglekken naar de urine. Bij laboratoriumonderzoek van de urine zal men dan ook eiwit aantreffen. Daarnaast kunnen op het bloed testen worden uitgevoerd waardoor het minder goed functioneren van nieren en lever kan worden aangetoond. Deze laboratoriumtesten zullen dan ook vaak worden uitgevoerd bij vrouwen met pre-eclampsie om de graad te bepalen.

Per definitie is er bij pre-eclampsie sprake van proteïnurie, of een toegenomen excretie van eiwitten door de nieren. Elektronenmicroscopisch onderzoek van pre-eclamptische vrouwen heeft immers aangetoond dat er ter hoogte van de nieren reversibele letsels ontstaan, met een verhoogde permeabiliteit voor eiwitten tot gevolg.

Na de bevalling kan, in afwezigheid van onderliggende chronische renale pathologie, een compleet herstel van de nierfunctie worden verwacht.

2.2.6   Dood

In het ergste geval kan de moederkoek loskomen, kunnen de nieren uitvallen, kan een stuipaanval optreden (vergelijkbaar met een epileptische aanval), kunnen er bloedingen in de lever en de hersenen ontstaan, kan er zich vocht ophopen in de longen, enz. Deze verwikkelingen kunnen uiteindelijk fataal aflopen.
Directe interventie (keizersnede of sectio caesarea) zonder voorafgaande stabilisatie is niet ongevaarlijk, vooral wanneer er stollingsstoornissen zijn. Ernstige complicaties verbeteren meestal niet direct na de geboorte en kunnen zelfs tijdelijk verergeren.

2.3   FOETALE GEVOLGEN

De slechte aanpassing van de bloedsomloop aan de zwangerschap door de pre-eclampsie veroorzaakt de verminderde bloedvoorziening van de placenta. Dit  kan de groei van het ongeboren kind vertragen door gebrek aan voedingsstoffen en zuurstof.

Als gevolg hiervan zal de baby minder vaak en minder heftig gaan bewegen. Een zwangere vrouw zal dit merken. Elke baby heeft zijn eigen manier van bewegen en niet elke baby zal even vaak bewegen. Ook de plaats van de moederkoek zal een invloed hebben op hoe goed de moeder de baby kan voelen bewegen. De meeste zwangere vrouwen weten hoe hun baby beweegt en als dit patroon verandert, is dat een reden voor ongerustheid. Hoewel de baby ook gewoon kan slapen, is een ongewone verandering van de bewegingen toch een verschijnsel dat serieus genomen moet worden. Als een vrouw pre-eclampsie heeft, kan dit verschijnsel van minder bewegen door de baby een teken van een dreigend tekort aan zuurstof zijn. In het ergste geval kan vroeggeboorte of zelfs overlijden van de foetus optreden door tekort aan zuurstof.

Een zeldzame maar gevaarlijke complicatie van pre-eclampsie kan het loslaten van de moederkoek zijn. Als dit optreedt, wordt de zuurstofvoorziening van de baby acuut bedreigd en kan het overlijden van de baby volgen. Bij zo'n loslating treden soms, maar lang niet altijd, de volgende klachten op: vaginaal bloedverlies, buikpijn, heftige weeën of harde buiken die snel achter elkaar optreden of zelfs helemaal niet stoppen (de buik kan dan als een plank aanvoelen). Soms wordt dit voorafgegaan door een periode waarin de vrouw de baby niet of veel minder voelt bewegen. Omdat een loslating van de moederkoek een zeer bedreigende situatie is, is het raadzaam zijn om bij het optreden van deze verschijnselen contact op te nemen met de huisarts of gynaecoloog. 

2.3.1   Prematuriteit

Prematuur of vroeggeboorte (vóór de rijpheid) is een aanduiding die in de geneeskunde betekent dat een baby te vroeg geboren is.

Zwangerschap is voor de meeste vrouwen een mooie periode. Vele vrouwen bevallen één tot twee weken te vroeg, anderen gaan over tijd en bevallen aldus na de uitgerekende bevallingsdatum. Soms gaat het echter mis en kondigt de geboorte zich aan ver voor de uitgerekende datum. Ongeveer 7% van alle zwangerschappen resulteert in een vroeggeboorte.

Een zwangerschap duurt gemiddeld 40 weken, gerekend vanaf de eerste dag van de laatste menstruatie. Wanneer een kind geboren wordt tussen 37 en 42 weken heet dit 'op tijd'. Volgens de definitie van de WHO spreekt men van een vroeggeboorte als de baby geboren wordt na een zwangerschap korter dan 37 weken. Dit komt overeen met een zwangerschapsduur minder dan 259 volle dagen vanaf de eerste dag van de laatste menstruatie.

Een vroeggeboorte met een zwangerschapsduur van minder dan of gelijk aan 32 weken wordt extreme prematuriteit genoemd.

Wanneer een zwangerschap spontaan voor de 22^ste zwangerschapsweek eindigt, spreekt men van een miskraam. Een foetus is in dit stadium niet levensvatbaar.

De grens van levensvatbaarheid daalt door de vooruitgang die geboekt wordt in de neonatologie. Bij deze zeer jonge kinderen treden echter verhoudingsgewijs veel, ook ernstige, handicaps op, ook als ze het halen.

Afhankelijk van hoe veel te vroeg het kind geboren is, moet het kind in een couveuse tot het kind volgroeid is.

2.3.2   Dysmaturiteit

Bij pasgeborenen betekent dysmaturiteit een te laag geboortegewicht in verhouding tot de zwangerschapsduur. Zo'n baby met te laag geboorte gewicht noemt men een dysmatuur.

Het kind is mager, de huid is gerimpeld, het onderhuids vet ontbreekt. Op de huid is geen vernix caseosa aanwezig. De buik is ingevallen, de spieren zijn atrofisch. De afmetingen van de schedel zijn het minst in groei achtergebleven, waardoor de baby een relatief groot hoofd heeft.

Dysmaturiteit kan samen gaan met prematuriteit, maar er kan ook sprake zijn van een voldragen zwangerschap. In het laatste geval zijn de longen en andere organen meestal gewoon ontwikkeld, dit in tegenstelling tot premature kinderen.

Dysmaturiteit kan ontstaan door:

-         Verminderde toevoer van voedingsstoffen en zuurstof door de placenta, door bijvoorbeeld een meerlingzwangerschap of pre-eclampsie.

-         Middelenmisbruik door de moeder (alcohol, nicotine, medicijnen)

-         Stress bij de moeder

-         Ondervoeding bij de moeder (waardoor het kind minder nutriënten krijgt).

Risico's

- Direct na de geboorte is er een risico op hypoglycemie (een te laag bloedsuikergehalte). Dysmaturen hebben namelijk maar een kleine energievoorraad, terwijl er direct na de geboorte veel energie nodig is. Bij een te laag suikergehalte kan hersenschade ontstaan. Het suikergehalte van een dysmatuur moet daarom goed in de gaten gehouden worden.

- Verder kan een dysmatuur zichzelf moeilijk warm houden. Ze hebben immers weinig vet en energie. Na de geboorte worden ze dan ook in een couveuse verzorgd.

In de eerste 6 maanden na de geboorte groeit een dysmatuur extra snel, maar meestal blijven deze baby's toch klein voor hun leeftijd. Bij kinderen met dysmaturiteit is de kans hoger dat een kind een stoornis ontwikkelt als: ADHD, autisme, verstandelijke of lichamelijke handicap, vooral als de groeivertraging al in het begin van de zwangerschap is ontstaan. 

2.3.3   Dood 

De lagere bloedvoorziening van de baby kan leiden tot een ernstige groeivertraging, zuurstoftekort, een vroegtijdige geboorte en het overlijden. Deze kinderen lopen tijdens het intra-uteriene bestaan gevaar, omdat niet alleen de voeding, maar ook de zuurstofvoorziening via de placenta tekort kan schieten. Dan dreigt intra-uteriene vruchtdood. 
Een zeldzame maar gevaarlijke complicatie van pre-eclampsie kan het loslaten van de moederkoek zijn. Als dit optreedt, wordt de zuurstofvoorziening van de baby acuut bedreigd en kan het overlijden van de baby volgen.