HOOFDSTUK 1: DEFINITIE EN CLASSIFICATIE  (1, 2, 3, 4, 6, 7, 8, 9, 11, 13, 15, 17, 21, 22, 23, 24, 27, 44, 45, 46, 49, 51, 52, 65, 66, 67, 71, 73, 74, 79, 86)          

1.1   INDELING

Zomaar zonder een korte situering en een termenuiteenzetting uitleggen wat pre-eclampsie is, is geen sinecure. Pre-eclampsie wordt gediagnosticeerd op basis van hypertensie en proteïnurie. Vandaar dat in hoofdstuk 1.2 eerst uitgelegd wordt wat hypertensie (1.2.1)  en proteïnurie (1.2.2)  betekent.  Pas daarna kan er overgegaan worden tot de classificatie van de verschillende soorten. 

Zolang de oorzaken van hypertensieve aandoeningen in de zwangerschap niet volledig gekend zijn en er ook geen vroege diagnostische tests ter beschikking zijn, zal elke classificatie in zekere mate tekortschieten. Het is dus best mogelijk dat de classificatie van vandaag morgen alweer achterhaald is.

Op dit ogenblik hanteert men een eenvoudige classificatie: de zwangerschap wordt in 2 perioden verdeeld. Een normale zwangerschap duurt 40 weken. Elke periode duurt dus 20 weken. Indien men hypertensie vaststelt vóór de 20^ste week, wordt dit beschouwd als chronische of pre-existente hypertensie.

Als er hypertensie vastgesteld wordt na de 20^ste zwangerschapsweek spreekt men van zwangerschapshypertensie. Indien dan naast hypertensie ook nog proteïnurie wordt vastgesteld, spreekt men van pre-eclampsie.

De indeling van de zwangerschap in 2 perioden is op prognostisch vlak dus van zeer groot belang. Zo zal de hypertensie die in de 1^ste periode wordt vastgesteld, het verloop van de zwangerschap niet al te ernstig beïnvloeden. Maar als men hypertensie ontdekt in de 2^de periode van de zwangerschap kan dit wel ernstige gevolgen hebben, zeker in combinatie met proteïnurie.

Zowel hypertensie als proteïnurie worden hierna uitvoerig behandeld omdat ze doorslaggevend zijn bij het bepalen van pre-eclampsie. 

1.2   DEFINITIES

1.2.1 Hypertensie

Onder hypertensie verstaat men het optreden van een verhoogde bloeddruk in de bloedsomloop door vasoconstrictie en vasodilatatie van de kleine arteriolen, wat uiteindelijk leidt tot een verhoging van de perifere weerstand. Het komt voor bij 20 tot 40% van de bevolking. Er moet wel rekening worden gehouden met de conditie van de patiënt: zowel de systolische bloeddruk als de diastolische bloeddruk  variëren van moment tot moment. De bloeddruk verhoogt bij fysieke inspanning of stresssituaties, en verlaagt bij rust.

Er moet dan ook een duidelijk onderscheid worden gemaakt tussen hypertensie die normaal optreedt of bij een zwangerschap.

Hier wordt enkel de hypertensie bij zwangerschappen besproken.

Bij een normale zwangerschap stelt men een lichte daling van de diastolische bloeddruk vast gedurende de eerste twee trimesters. Dit komt voor zowel bij patiënten met een normale bloeddruk als bij patiënten die pre-existente hypertensie hebben. Hierdoor kunnen patiënten met pre-existente hypertensie in het begin van de zwangerschap een normale bloeddruk vertonen.

De drempel voor hypertensie wordt op 90 mmHg diastolisch gelegd voor zowel zwangere als niet-zwangere patiënten. Maar waarom wordt deze drempel nu precies op 90 mmHg gelegd, en niet bijvoorbeeld op 95 of 100 mmHg? Er is wel degelijk enige evidentie voor deze keuze. Het al dan niet of verschrijden van deze drempel heeft een voorspellende waarde voor het optreden van morbiditeit. Zo neemt de kans dat de foetus in de baarmoeder overlijdt aanzienlijk toe bij een diastolische bloeddruk hoger dan 90 mmHg.

Bij hypertensie wordt er onderscheid gemaakt tussen twee soorten hypertensie. Zo heeft men chronische of pre-existente hypertensie. Dit is hypertensie die patiënten hebben al van vóór de zwangerschap.

Indien patiënten hypertensie ontwikkelen na de 20^ste zwangerschapsweek spreekt men van zwangerschapshypertensie. Men doet dit pas als deze voldoet aan een paar voorwaarden. Zo moet men tijdens een bloeddrukmeting vaststellen dat de diastolische bloeddruk tenminste 110 mmHg is, of wanneer men na twee bloeddrukmetingen waartussen telkens 4 uur zitten, vaststelt dat de diastolische bloeddruk tenminste 90 mmHg is.

Zoals eerder vermeld, treedt pre-eclampsie op als combinatie van hypertensie en proteïnurie. Maar men heeft ontdekt dat er ook pre-eclampsie kan ontstaan zonder dat er hypertensie optreedt, dus zonder dat de drempel van 90 mmHg diastolisch overschreden wordt. Hierdoor heeft men voor de diagnose van hypertensie in de zwangerschap de klassieke definitie van hypertensie moeten aanvullen.

De meest volledige, huidig geldende, definitie is dus: “Hypertensie is een verhoging van de systolische bloeddruk met tenminste 30 mmHg en van de diastolische bloeddruk met tenminste 15 mmHg ten opzichte van de metingen in het eerste zwangerschapstrimester, en dit bij twee opeenvolgende metingen met tenminste 4 uur tussen”.

1.2.2  Proteïnurie

Bij niet-zwangere patiënten bedraagt de concentratie eiwit in de urine ongeveer 18 mg/24 uur. In een normale zwangerschap kan de concentratie eiwit (albumine)  in de urine oplopen tot 300 mg/24 uur. Wanneer men bij zwangere patiënten vaststelt dat de concentratie eiwit in de urine hoger is dan 300 mg/24 uur wordt dit proteïnurie genoemd.

Hoe stelt men de concentratie eiwit in de urine vast?

Dit kan op verschillende manieren. De goedkoopste en snelste manier is werken met urineteststrookjes, ook wel dipsticks genoemd. Dipsticks zijn nuttig als screeningmethode in de follow-up van een normale zwangerschap.

De “dipstick”methode steunt op een proteïnefout van de zuur-base-indicatoren.

Deze methode is snel en wordt niet beïnvloed door troebele urine, radiologische

contraststoffen of geneesmiddelen. Deze methode is echter niet sluitend, aangezien de interpretatie van de kleur individueel kan verschillen. Een ander nadeel van deze methode is dat de resultaten die de dipstick aangeeft vals positief kunnen zijn. Vals positieve resultaten kunnen gezien worden bij zeer alkalische urine of bij de aanwezigheid van zeep in slecht nagespoelde potjes.

Door de dipsticks kunnen enkel resultaten gezien worden wanneer de concentratie eiwit in de urine hoger is dan 300 mg/l.

Indien men een positieve screeningtest heeft, is het aanbevolen de concentratie van het eiwit exact te bepalen door een 24-uursurinecollectie. Hierdoor kan men een idee hebben van de hoeveelheid uitgescheiden eiwit. Als deze hoeveelheid meer is dan 300 mg/l dan is de diagnose van proteïnurie bevestigd.

Het is tevens een goede indicator van orgaanschade en een verhoogde bloeddruk. Hoe hoger de bloeddruk, hoe vaker proteïnurie optreedt.

De aanwezigheid van proteïnurie is een noodzakelijke voorwaarde om te kunnen spreken van pre-eclampsie. Proteïnurie kan soms wel idiopathisch zijn. Bij een klein deel van de bevolking is sprake van een fysiologische variant, waarbij standaard meer dan 200 mg eiwit per 24 uur urine wordt uitgescheiden, zonder dat hiervoor een pathologische oorzaak te vinden is.

De urinestalen kunnen op andere manieren onderzocht worden, maar dipsticks blijven de goedkoopste en nuttigste screeningmethode voor proteïnurie.

1.3     CLASSIFICATIE

1.3.1  Chronische of pre-existente hypertensie

Men spreekt van chronische of pre-existente hypertensie als de patiënte al last had van hypertensie vóór de zwangerschap of gedurende de eerste helft van de zwangerschap, dus vóór de 20^ste week.

Hierbij is de kans op foetale groeiretardatie en foetale nood groter dan bij een normotensieve zwangerschap

1.3.2  Zwangerschapshypertensie

Wanneer er sprake is van een verhoogde bloeddruk die optreedt na de 20^ste week van de zwangerschap, spreekt men van zwangerschapshypertensie. Van de patiënten met hypertensie die zwanger worden, ontwikkelt ongeveer 25 tot 30 procent een zwangerschapshypertensie of pre-eclampsie.

1.3.3       Pre-eclampsie

Zoals al eerder gezegd is pre-eclampsie de combinatie van hypertensie en proteïnurie. In de volksmond noemt men pre-eclampsie ook wel eens zwangerschapsvergiftiging, maar deze benaming is medisch gezien incorrect aangezien er geen sprake is van een gif.

De aandoening komt relatief vaak voor, namelijk bij 3 tot 7% van de zwangere vrouwen die niet eerder zwanger zijn geweest.

Meestal ontstaat pre-eclampsie laat in de zwangerschap, maar het kan ook aan het einde van het tweede of begin van het derde trimester optreden. Het gaat na de bevalling weer over.

Pre-eclampsie ontstaat geleidelijk. De verloskundige kan eerst een lichte verhoging van de bloeddruk constateren. Vaak heeft de vrouw heeft ook last van vochtretentie. De verloskundige zal de vrouw dan aanraden meer rust te nemen en vaker op controle te gaan. In sommige gevallen kan pre-eclampsie plots optreden.

De symptomen van pre-eclampsie zijn onder andere hoofdpijn, bovenbuikpijn, onrust, verwardheid, misselijkheid en visusklachten.

Sommige bronnen verwarren zwangerschapshypertensie met het HELLP-syndroom.

1.3.4  Eclampsie

Een andere meer ernstige vorm van zwangerschapsvergiftiging is eclampsie. De symptomen zijn dezelfde als bij pre-eclampsie. Bij eclampsie verergert de pre-eclampsie plotseling door een epileptisch insult. Zo’n epileptisch insult noemt men ook een eclampsie, convulsie of (zwangerschaps)stuip. Deze stuipen lijken erg op een epileptische aanval.

Dit laatste zal u zeker bekend in de oren klinken: vroeger werd al eens gezegd dat de moeder ‘stuipen’ had gekregen en daardoor in het kraambed was gebleven. Eclampsie is dus zowel voor moeder als kind erg riskant.

Daarom is ziekenhuisopname ook altijd aangewezen bij pre-eclampsie en eclampsie.

1.3.5  HELLP

Het HELLP-syndroom is een complicatie die soms bij een zwangerschap optreedt. De letters HELLP staan voor Hemolysis Elevated Liver Enzymes and Low Platelets count (hemolyse, verhoogd aantal leverenzymen en weinig bloedplaatjes). Met andere woorden: er is sprake van een verhoogde afbraak van rode bloedcellen, een gestoorde leverfunctie en een tekort aan bloedplaatjes waardoor de bloedstolling wordt ontregeld.

HELLP is een zwangerschapscomplicatie die meestal pas na de 22^ste tot 24^ste  week van de zwangerschap ontstaat. In sommige gevallen  (5 tot 10% van de patiënten) gaat een pre-eclampsie over in HELLP. HELLP kan ook op zichzelf ontstaan uit een gezonde zwangerschap, zonder dat er pre-eclampsie aanwezig is (geweest).

Hypertensie is niet noodzakelijk om de diagnose HELLP-syndroom te stellen.

De kritieke periode is tot 48 uur na de bevalling. Dertig procent van de HELLP patiënten krijgt de aandoening pas in het kraambed, meestal in de eerste 2 maar soms zelfs tot 8 dagen na de bevalling. De aandoening komt naar schatting voor bij ongeveer 1 op de 300 zwangerschappen; relatief vaker bij vrouwen die een eerste kind verwachten of die een volgend kind krijgen bij een andere man.

Pre-eclampsie heeft in eerste instantie dezelfde symptomen als het HELLP-syndroom. Alleen door middel van bloedonderzoek kan worden bepaald of het om pre-eclampsie dan wel om HELLP gaat.

De klachten die optreden zijn dezelfde als bij het ontstaan van een pre-eclampsie (tussen haakjes vindt u het percentage van voorkomen van het symptoom bij het HELLP-syndroom):

-  verhoogde diastolische bloeddruk (70%);

-  misselijkheid en/of braken (50 tot 85%);

-  pijnlijk band-gevoel in de bovenbuik ter hoogte van de lever (85 tot 95%);

-  hoofdpijn (50%);

-  vocht vasthouden in de vorm van perifeer oedeem (55 tot 65%)

-  eiwituitscheiding in de urine (85t tot 95%)

De diagnose is alleen te stellen d.m.v. laboratoriumonderzoek. Daarom is ook bij optreden van bovenstaande klachten bloedonderzoek noodzakelijk om vast te stellen of er een pre-eclampsie met een complicerende HELLP ontstaat. Verder is het van belang om de ernst, die veelal samengaat met de ernst van de bloedafwijkingen, van HELLP syndroom in te schatten door het bepalen van het hemoglobinegehalte, de leverenzymen, de werking van de nieren en een stollingsonderzoek.

Op basis van bovenstaande kan besloten worden dat zwangerschapshypertensie, pre-eclampsie, eclampsie en HELLP-syndroom meestal optreden na de 20^ste zwangerschapsweek en kunnen ze zowel geleidelijk als heel acuut ontstaan tijdens de zwangerschap of bij de bevalling, maar ook in de eerste twee à drie dagen na de bevalling. Uit recent onderzoek is gebleken dat HELLP zelfs aan het eind van de kraamtijd, dus na 7 à 8 dagen kan optreden, maar dit is wel een uitzondering.

Het zijn ernstige zwangerschapscomplicaties die levensbedreigend voor de moeder en haar ongeboren kind kunnen zijn.