HOOFDSTUK 6:  BEHANDELINGEN TIJDENS DE ZWANGERSCHAP  (3, 5, 6, 7, 8, 10, 12, 13, 15, 17, 19, 22, 23, 27, 28, 31, 50, 51, 52, 53, 60, 62, 63, 67, 71, 74, 75, 76, 85)

6.1  DE MOEDER

Ernstige vormen van pre-eclampsie en het HELLP-syndroom, kunnen voor moeder en kind levensbedreigend zijn en vereisen een opname in het ziekenhuis. In sommige, (zeer) ernstige, gevallen is zelfs opname op de intensieve zorgen noodzakelijk. 

Op dit ogenblik is behandeling in principe nog niet mogelijk. Een genezing van deze ziekte in die zin dat de zwangerschap daarna ongestoord verder gaat, is nog niet verwezenlijkbaar. Tot nu toe kan alleen symptoombestrijding, waarbij de klachten wat kunnen verminderen en de bloeddruk kan worden verlaagd. Voor de eerste lijn komt als therapie bij het optreden van hypertensie eigenlijk alleen het adviseren van extra rust in aanmerking, in ieder geval geen medicamenteuze behandeling. Het gaat dan om de lichtste vormen van zwangerschapshypertensie, 90 tot 95mmHg diastolisch. Bedrust laat de bloeddruk niet dalen, maar zorgt er wel voor dat alle energie de baby ten goede komt. Ook komt het lichaam van de vrouw tot rust. Wanneer bij herhaling een diastolische druk van 95mmHg gevonden wordt, is verwijzing naar de specialist het beste. Ook dient dit plaats te vinden bij het optreden van proteïnurie of bij verdenking op foetale groeiretardatie.

De enige manier om de pre-eclampsie te doen verdwijnen, is bevallen. De enige behandeling waarbij de oorzaak van pre-eclampsie wordt aangepakt, is namelijk het verwijderen van de moederkoek uit het lichaam. Want als de moederkoek uit het lichaam is, is de bron, die de verschijnselen van pre-eclampsie veroorzaakt, ook verdwenen. Het verwijderen van de moederkoek kan niet zonder dat de baby geboren wordt. 

Vaak is de enige behandelingsmogelijkheid dus het beëindigen van de zwangerschap. Dit kan bijvoorbeeld door inleiding met prostaglandine gel en/of een infuus met een weeënopwekkend middel of door een keizersnede. Wanneer pre-eclampsie heel vroeg in de zwangerschap optreedt, bijvoorbeeld voor de 28ste week, is zo'n kunstmatig opgewekte vroeggeboorte zeker niet zonder risico's voor de baby. Maar het langer verblijven in de baarmoeder kan ook problemen opleveren voor de baby, vanwege een mogelijk zuurstoftekort en een langdurend tekort aan voedingsstoffen. Ook kan het voorkomen dat er een gezondheidsrisico voor de moeder is, waarbij haar behandeling niet altijd in het belang van het kind hoeft te zijn. De beslissing die moet worden genomen, berust dus vaak op tegenstrijdige belangen. Wat het beste is voor de baby is weer niet altijd goed voor de moeder, en omgekeerd. Daarom zal het wel of niet kiezen voor beëindigen van de zwangerschap veelal afhangen van het antwoord op vragen zoals:

Hoe ver is de zwangerschap gevorderd?

Hoe ziek is de moeder?

Hoe zwaar wordt de baby geschat?

Hoe is de gezondheid van de baby?

Wat is het risico voor moeder bij doorgaan van de zwangerschap.?

Wat is het risico voor de baby als die nu geboren wordt?

Wat is het risico voor de baby als die nu niet geboren wordt ?

Wat kunnen er nog voor aan andere maatregelen worden getroffen om de risico's voor moeder en kind zo klein mogelijk te maken? 

Het afwegen van deze vragen is een moeilijk proces dat voor iedere persoon en in iedere zwangerschap weer anders is. Heel vaak worden deze vragen door verschillende artsen samen opgelost. Vaak gebeurt dit in een team van gynaecologen (perinatologen) en kinderartsen (neonatologen) en andere specialisten zoals internist en anesthesist.

Men probeert ondertussen de symptomen en klachten van pre-eclampsie te behandelen en ervoor te zorgen dat de pre-eclampsie niet overgaat in eclampsie.

6.1.1  Tegen hoge bloeddruk

1.  Dieet (zoutbeperking)

Slechts de reductie van de natriuminname tot ongeveer 25% heeft een bloeddrukverlagend effect. Daarnaast is de laatste jaren gebleken dat onze kaliuminname veel te laag is. Die zou 2 tot 4 maal groter mogen zijn dan de huidige gemiddelden. Als men zijn zoutinname wil gebruiken om de bloeddruk te laten dalen, dan kan men de volgende vuistregel hanteren: inname kalium/inname natrium groter dan 3.

2.  Medicatie

Medicatie die de bloeddruk onder controle houdt, is wel noodzakelijk.

De hoge bloeddruk die bij pre-eclampsie optreedt kan/moet in een aantal gevallen worden behandeld met medicijnen die als tablet of via een infuus worden toegediend. Hiermee wordt wel iets gedaan aan het verschijnsel hoge bloeddruk maar wordt de oorzaak van pre-eclampsie niet bestreden. 

De vraag of de hoge bloeddruk wel of niet behandeld moet worden, is afhankelijk van de conditie waarin moeder en kind verkeren.

Antihypertensiva zijn aangewezen wanneer de hoogte van de bloeddruk bedreigend wordt voor de moeder (gevaar voor hersenbloeding). Voor de foetus is het kunstmatig verlagen van de bloeddruk waarschijnlijk eerder nadelig, omdat de moederkoek daardoor minder doorbloed kan geraken. Dit kan gevaar opleveren voor de baby (zuurstoftekort).  Het toedienen van antihypertensiva is nodig bij een diastolische druk van 110mmHg of hoger. De diastolische druk moet niet te veel worden verlaagd: tot niveau van 100 tot 105mmHg.

De geneesmiddelen om te bloeddruk te verlagen, hebben allen een andere manier van werken en die werking is vaak weer afhankelijk van de manier van toedienen. 

De hoeveelheid (dosering) van de geneesmiddelen die gegeven wordt, is in elk geval weer anders. 

Veel geneesmiddelen (dus ook bloeddrukmiddelen) mogen in de zwangerschap niet worden gegeven, omdat ze een ongunstig effect op het ongeboren kind kunnen hebben.

Omwille van de bovenstaande punten is de behandeling van hoge bloeddruk in de zwangerschap maatwerk waarbij allerlei factoren meewegen. Het wel of niet geven van bloeddrukverlagende geneesmiddelen is dan ook een complex probleem. Daarom wordt men voor behandeling van hoge bloeddruk in de zwangerschap verwezen naar een gynaecoloog of perinatoloog. 

Geneesmiddelen die gegeven kunnen worden bij hoge bloeddruk in de zwangerschap zijn:

In tabletvorm:

Aldomet® (methyldopa)

Adalat® (nifedipine)

Trandate® (labetolol) 

Kentensin® (ketanserine)

Via een infuus:                                                                                                                                   

Nepresol® (dihydralazine) 

Ketensin® (ketanserin) 

6.1.2             Klachtenbehandeling

Bij pre-eclampsie kunnen veel klachten optreden: hoofdpijn, tintelingen in handen en vingers, vochtophoping (oedeem), misselijkheid en overgeven, wazig zien, sterretjes of lichtflitsen zien, buikpijn met name boven in de buik juist onder de ribben, een bandgevoel waarbij het lijkt of een strakke band om de buik wordt aangetrokken. Dit rijtje is een opsomming van de typische klachten bij pre-eclampsie, maar daarnaast kunnen er ook andere klachten optreden die voor ieder anders kunnen zijn. Soms zijn deze klachten in vlagen aanwezig waarna ze weer voor korte of langere tijd verdwijnen. Vaak treden ze op tijdens de zwangerschap. Maar ook na de bevalling kunnen er nog klachten optreden bij een vrouw die voordien geen klachten had. 

De ernst van deze klachten lijkt meestal toe te nemen met de ernst van de ziekte. Hoe zieker de vrouw is, hoe meer en hoe heftiger haar klachten zullen zijn. Maar dat hoeft niet. Er zijn namelijk ook vrouwen met nauwelijks klachten, die toch een ernstige vorm van het HELLP syndroom hebben. 

Sommige van deze klachten zijn wel te verlichten. Maar echt helemaal verdwijnen tijdens de zwangerschap doen ze meestal niet. Belangrijk is wel om te onthouden, dat met behandeling van deze klachten nog niets wordt gedaan aan de oorzaak van de pre-eclampsie. Natuurlijk is het wel zo dat een pijnvrije situatie, indirect ook van voordeel is voor het kind, omdat er bij de moeder dan minder stresshormonen in het bloed zijn. 

Het gebruik van geneesmiddelen in de zwangerschap om de klachten te laten verminderen, is vaak wel mogelijk maar niet altijd zonder risico.

1.     Pijnbestrijding

Bovenbuikpijn reageert vaak goed op paracetamol, eventueel met codeïne. Indien dit onvoldoende effect heeft, kan ook morfine gegeven worden. Subcutane toediening hiervan verlengt de werking. Eventueel kan ook intraveneuze toediening overwogen worden. Bij stollingsstoornis wordt intramusculaire toediening afgeraden. 

2.     Stollingsstoornis

Behandeling met trombocyten en vers plasma of stollingsfactoren is alleen aangewezen indien een keizersnede verricht wordt of na de bevalling een bloeding optreedt.  

6.1.3  Eclampsie vermijden

Tekenen dat een vrouw stuipen kan krijgen, zijn bijvoorbeeld: veel klachten hebben, heftige reacties op het opwekken van reflexen (zoals kniepeesreflex), sterk oplopende bloeddruk en ernstige afwijkingen bij laboratoriumonderzoek. In het algemeen kan men stellen dat deze stuipen vrijwel alleen optreden bij de ernstige vormen van pre-eclampsie. 

Om deze stuipen te voorkomen, kunnen geneesmiddelen worden toegediend die het doorgeven van prikkels van en naar de hersenen dempen. Meestal gebeurt dit met een infuus waarbij continu kleine hoeveelheden van het geneesmiddel in de bloedbaan worden gebracht. Het geneesmiddel, dat voor dit doel gebruikt wordt, is meestal magnesiumsulfaat. De toediening kan gevaarlijk zijn als het risico van overdosering niet goed bewaakt wordt. Bijwerkingen van een te hoge dosis is een remming van de ademhaling, dubbelzien, sufheid en slikklachten. In het verleden werd vaak valium® gegeven. Dit medicament is veilig en effectief, maar er zijn meer bijwerkingen zoals sufheid en slaperigheid. Een ander nadeel van valium is, dat er in ernstige mate sprake kan zijn van geheugenverlies tijdens de behandeling. Dit lijkt op zich niet zo erg, omdat de situatie waarin men verkeert verre van prettig is en men dit wellicht graag zou willen vergeten. Dit ontbrekende geheugen kan later wel aanleiding geven tot psychische klachten. 

Omdat het optreden van stuipen erg gevaarlijk kan zijn voor zowel moeder als kind is een behandeling, bij voorkeur met magnesiumsulfaat, ondanks de bijwerkingen in bepaalde gevallen toch noodzakelijk. Hierdoor daalt de kans om opnieuw insulten te krijgen aanzienlijk. Het is zelden nodig langer dan 24 uur te behandelen. In zeldzame gevallen blijven insulten optreden ondanks adequate behandeling met magnesiumsulfaat. Wanneer een zwangere vrouw toch (opnieuw) stuipen krijgt, moeten deze geneesmiddelen liefst zo snel mogelijk alsnog, of soms in een hogere dosering gegeven worden om de aanval te laten stoppen en om herhaling te voorkomen. Tijdens de aanval van stuipen zelf is het vaak moeilijk om injecties of een infuus te geven: een vrouw die stuipen heeft, maakt namelijk wilde, niet-gecontroleerde bewegingen. In dit soort gevallen wordt in de acute fase soms een geneesmiddel als zetpil toegediend. Ook in situaties waar geen magnesiumsulfaat voorradig is, kan gekozen worden voor eenmalig 10 mg diazepam rectaal.

Temporiserende behandeling, gericht op preventie van ernstige maternale complicaties als hersenbloeding en eclampsie, behandeling van klachten en symptomen en controle van de foetale conditie, is in een aantal studies veilig gebleken voor de moeder.  Hierdoor treedt namelijk bij het merendeel van de vrouwen verbetering op in 2 tot 4 dagen na opname. Uitblijven van verbetering of verslechtering kan een reden tot beëindigen van de zwangerschap zijn.

6.1.4  Bevalling inleiden

Aan de hand van een combinatie van verschillende onderzoeksmethodes (bloeddrukmeting, regelmatig bloed- en urineonderzoek CTG -cardiotografie-, echoscopisch onderzoek,...) zullen de artsen voortdurend een afweging moeten maken tussen de belangen van de zieke moeder en die van de baby. Het is dan ook van het grootste belang om bij de minste afwijking van één van de parameters al de andere testen eveneens uit te voeren en deze testen ook regelmatig te herhalen. Op die manier kan men immers vaak min of meer voorspellen wanneer de situatie kritiek dreigt te worden en dan ook tijdig ingrijpen.

Soms moet worden besloten de zwangerschap voortijdig te beëindigen om het leven van de moeder niet verder in gevaar te brengen. Alleen door het verwijderen van de placenta kan ze namelijk van pre-eclampsie of het HELLP-syndroom herstellen.

De beslissing over het tijdstip van de bevalling is afhankelijk van hoe ernstig de aandoening is en hoe ver de zwangerschap gevorderd is. Heeft de moeder al bijna  de vermoedelijke bevallingsdatum bereikt, dan kan het het beste zijn om de bevalling in te leiden. Is ze nog  maar 28 weken ver, dan stelt men best nog uit. Het is een kwestie van het afwegen van de risico’s voor de gezondheid van de moeder en de risico’s van een vroeggeboorte voor de baby.

Soms beslist men dus dat het kind eerder geboren moet worden. Een bevalling kan worden ingeleid of er wordt voor een (spoed-)keizersnede gekozen. Soms komt een bevalling spontaan op gang.

Er is geen bewijs dat beëindigen van de zwangerschap met als enige indicatie pre-eclampsie van de moeder de maternale of neonatale uitkomst verbetert. Toch is het niet ongebruikelijk om bij ernstige maternale morbiditeit na 34-35 weken geboorte van het kind na te streven.

6.1.5  Na de bevalling

Na de bevalling kan een mogelijke verergering van de pre-eclampsie optreden. Aangezien geen rekening meer gehouden hoeft te worden met eventuele nadelige effecten van anti-hypertensieve medicatie op de foetus, verdient het aanbeveling lagere bloeddrukwaarden na te streven dan vóór de bevalling.

Pre-eclampsie en het HELLP-syndroom komen alleen voor tijdens de zwangerschap en in de kraamperiode. De meeste klachten die door pre-eclampsie worden veroorzaakt, verdwijnen dan na de bevalling weer. Meestal houdt men aan pre-eclampsie geen blijvende schade over aan nieren, lever of andere organen.

Nazorg is enorm belangrijk. Zowel HELLP als pre-eclampsie hebben een enorme invloed op het leven van de vrouw, haar partner en andere kinderen. De klachten, bedrust en een vroeggeboorte en soms het verlies van een kind laten bij hen diepe indruk achter. Lichamelijke klachten na de bevalling die ontstaan zijn als gevolg van pre-eclampsie blijven lang bestaan, in de meerderheid van de gevallen tot één jaar na de bevalling.

Psychische klachten kunnen veel langer blijven bestaan. Contact met lotgenoten geeft herkenning en kan helpen bij de verwerking van de gebeurtenissen. Voor een goede verwerking van het gebeurde is het van het grootste belang dat men erover praat met anderen (partner, familie, arts).

6.2  DE FOETUS

6.2.1  Bevorderen van de longrijpheid

In die gevallen waar pre-eclampsie vroeg in de zwangerschap ernstige vormen aanneemt, zal nogal eens besloten worden om de zwangerschap te beëindigen. In veel gevallen is dit ver vóór de uitgerekende datum. De baby wordt dan te vroeg geboren. Daardoor zijn veel organen van de baby nog niet rijp. Dit is in het bijzonder het geval voor de longen, hersenen en darmen. Deze onrijpe organen zijn minder goed in staat om hun functie te vervullen. Dit kan bij de baby allerlei problemen veroorzaken en zelfs leiden tot overlijden.

Door het geven van corticosteroïden aan de moeder, kan de rijpheid van de longen van de baby worden bevorderd. Dit geneesmiddel lijkt op een hormoon dat de baby zelf ook maakt. Hierdoor is de kans groter dat de baby na de geboorte zelfstandig kan ademen. Vaak kunnen te vroeg geboren baby's door onvoldoende longrijpheid niet goed zelf ademen. Is dat het geval, dan moet de baby kunstmatig beademd worden waardoor weer andere problemen ontstaan. Het toedienen van deze middelen ter bevordering van de longrijpheid kunnen daardoor een belangrijke verbetering van de kansen van de te vroeg geboren baby betekenen. Indien deze medicijnen 48 uur vóór de geboorte van het kind hebben kunnen inwerken, is het gunstig effect op de longrijpheid vaak al voldoende. Maar zelfs als deze injectie 12 uur vóór de bevalling kan worden gegeven, is er al een gunstig effect voor de baby mogelijk. 

Op dit ogenblik vindt er onderzoek plaats naar de vraag hoe vaak deze injecties toegediend moeten worden. Omdat deze onderzoeksresultaten nu nog niet voorhanden zijn, is het nog onduidelijk hoe lang en hoe vaak deze behandeling moet worden herhaald voor het beste resultaat. 

6.2.2  Afbreken van de zwangerschap

Ook in de baarmoeder kan het kind door de diverse complicaties van pre-eclampsie/HELLP-syndroom het moeilijk krijgen. Dit kan in uitzonderlijke gevallen zelfs leiden tot prenatale sterfte.

Als de foetus in nood is en de moeder gestabiliseerd is, is het afbreken van de zwangerschap aangewezen wanneer de baby een grote kans heeft om te overleven. De zwangerschapsduur, het geschatte gewicht van het kind en de rijpheid van de foetale longen zijn bij deze beslissing van het allergrootste belang.

Afbreken van de zwangerschap zal bij foetale nood meestal geschieden door middel van een keizersnede. Wanneer de zwangerschap gevorderd is tot 35 weken of meer kan bij een goede conditie van moeder en kind bij een rijpe baarmoederhals inleiding van de bevalling worden overwogen.

Vroeg preterm (vóór 34 weken) beëindigen van de zwangerschap alleen om maternale redenen vergroot de kans op neonatale complicaties. Bij een zwangerschapsduur minder dan 32 weken of een geschat kindsgewicht van minder dan 1200 gram wordt na stabilisatie overplaatsing naar een perinatologisch centrum aangeraden wegens de grote kans op verslechtering van de foetale conditie en noodzaak tot vroegtijdige geboorte. Indien verwacht wordt dat geboorte vóór 34 weken zal plaatsvinden, kan toediening van een kuur corticosteroïden de kans op ernstige neonatale morbiditeit of sterfte halveren, zonder nadelige effecten op de moeder.

Er is geen bewijs dat beëindigen van de zwangerschap met als enige indicatie pre-eclampsie van de moeder de neonatale uitkomst verbetert. Toch is het niet ongebruikelijk om bij ernstige maternale morbiditeit na 34-35 weken geboorte van het kind na te streven.

6.2.3  Na de zwangerschap

Het kindje was echter nog niet altijd klaar om geboren te worden en dit kan diverse complicaties met zich meebrengen, zoals prematuriteit en dysmaturiteit. In ernstige gevallen kan de baby zelfs overlijden.

De neonaat kan bij geboorte hypotoon zijn door de toediening van magnesiumsulfaat aan de moeder en daarom respiratoire ondersteuning nodig hebben. Calcium intraveneus kan deze verschijnselen verbeteren.

De prognose van het kind wordt bepaald door de zwangerschapsduur waarbij het kind wordt geboren, het geboortegewicht en de ontwikkeling van het kind.

Follow-up studies op lange termijn hebben aangetoond dat kinderen die intra-uterien een groeiachterstand hebben opgelopen, tevens een groter risico hebben om als volwassene hypertensie, coronair lijden en diabetes te ontwikkelen.

Dit is vermoedelijk een gevolg van wat we noemen ‘foetaal programmeren’, een proces waarbij een stimulus of een insult op een kritiek moment in de foetale ontwikkeling een permanente weerslag kan hebben op de lichaamsontwikkeling, de fysiologie en het metabolisme van die foetus.

Recente studies suggereren dat de foetus veel gevoeliger zou zijn aan schommelingen in de aanvoer van voedingsstoffen via de placenta dan voordien werd gedacht. Cardiovasculaire aandoeningen zouden aldus een gevolg kunnen zijn van de intra-uteriene foetale pogingen tot adaptatie aan een gecompromitteerde placentaire perfusie (verminderde bloeddoorstroming van de placenta). Verder onderzoek is echter nodig om deze bevindingen te bevestigen.