HOOFDSTUK 5:  ONDERZOEK TIJDENS DE ZWANGERSCHAP (1, 5, 8, 10, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 27, 28, 47, 48, 50, 51, 52, 53, 55, 62, 67, 68, 69, 70, 72, 76, 78, 80, 85)

5.1  DE MOEDER

5.1.1  Anamnese

Via een gerichte anamnese (en eventueel een lichamelijk onderzoek) is het belangrijk de ernst en/ of urgentie van de situatie in te schatten en de complicaties te onderkennen want een foute of onvolledige interpretatie kan nefast zijn voor zowel moeder als kind.

Bij een eerste contact met de patiënte moet het klinisch onderzoek uiteraard worden voorafgegaan door een goede anamnese.

Door een grondige anamnese moet eerst bepaald worden of de hypertensieve zwangere wel degelijk aan pre-eclampsie lijdt.

Navraag naar de medische antecedenten van een patiënte is net zo belangrijk als pakweg vragen naar de kindsbewegingen. Wanneer men geconfronteerd wordt met een zwangere met hypertensie, moet immers steeds een pre-existente vorm worden uitgesloten, bijvoorbeeld op basis van een nieraandoening.

Alle vormen van renale problemen, in het bijzonder terugkerende urineweginfecties als kind, moeten worden genoteerd in het dossier. Ook het voorbijgaande optreden van hypertensie bij het gebruik van de pil kan een indicator zijn voor latere hypertensieve problemen tijdens de zwangerschap. De familiale anamnese is eveneens van belang; een zwangere wiens moeder en zuster gedurende de zwangerschap pre-eclampsie ontwikkelden, zal duidelijk meer ‘at risk’ zijn.

Vaak wordt foutief gedacht dat mensen met hypertensie zich presenteren met hoofdpijnklachten. Wanneer hypertensie wordt vastgesteld - dit wil zeggen bij de eerste zwangerschapscontrole in het begin van de zwangerschap- zal de patiënte hiervan veelal geen subjectieve klachten ondervinden. Deze klachten zullen pas optreden bij schade ter hoogte van de zogenaamde eindorganen (nier, lever, hersenen,…). Zo kunnen gezichtstoornissen een indicatie zijn van verminderde cerebrale perfusie. Vermoeidheid, braken en oedeem kunnen een teken zijn van nieraantasting. Kortademigheid, voornamelijk bij neerliggen, kan dan weer wijzen op beginnend hartfalen. Het is vrij onwaarschijnlijk dat er bij de eerste diagnose van hypertensie in het eerste zwangerschapstrimester reeds schade ter hoogte van deze organen is opgetreden.

Bij vrouwen die hypertensie ontwikkelen na de 20^ste zwangerschapsweek moeten bovendien eventuele subjectieve klachten worden nagegaan. Naast bovengenoemde tekenen van orgaanschade, moet vooral aandacht worden besteed aan de specifieke pre-eclamptische klachten.

Hoofdpijn is hierbij dan wel een frequente en vaak ook vroegtijdige klacht. Deze hoofdpijn situeert zich meestal frontaal en achter de ogen, en wordt beschreven als een zeurende, doffe pijn, weinig of niet reagerend op eenvoudige (paracetamol of acetylsalicylzuur) of zelfs sterkere pijnstillers (associaties met codeïne). Sommige vrouwen beschrijven het als een ‘verward gevoel’ in het hoofd, en ook dergelijke klachten moeten serieus worden genomen. Vele patiënten klagen ook van een opgeblazen gevoel, wat voor een stuk samenhangt met de aanwezigheid van een veralgemeend oedeem. Een zekere mate van enkeloedeem komt voor in 70% van de zwangerschappen en is dan vrij banaal. Oedeem ter hoogte van de handen en zeker van het aangezicht is al meer suggestief voor pre-eclampsie.

Gezichtsstoornissen, en met name ‘vlekjes’ of ‘vliegjes’ voor de ogen is eveneens een symptoom dat vrij specifiek is voor pre-eclampsie, en met name voor een vergevorderd stadium van de ziekte. Zo ook misselijkheid en braken. Bij toename van het oedeem kan zwelling van de lever optreden, waarbij de uitrekking van het leverkapsel pijn veroorzaakt. Tenslotte kan, zoals hierboven reeds vermeld, schade ter hoogte van diverse organen optreden.

5.1.2  Klinisch onderzoek

Het is klinisch wenselijk met twee eenvoudige testen (bloeddruk meten en eiwitbepaling in de urine) sowieso alle zwangerschappen te controleren.

De patiënt is zich namelijk van de twee meest belangrijke symptomen van pre-eclampsie- de hoge bloeddruk en proteïnurie- niet bewust.

Het klinisch onderzoek van een zwangere vrouw met hypertensie moet allesomvattend zijn met oog voor het cardiovasculair, respiratoir, abdominaal evenals het centraal zenuwstelsel.

-  cardiovasculair: bloeddruk, hartgeruis, afwijkingen in perifere pulsaties (armen en   

   benen), fundoscopie (afwijkingen van de bloedvaten in de oogfundus opsporen die kunnen wijzen op hypertensieve netvliesafwijkingen)

-  respiratoir: longoedeem uitsluiten

-  abdominaal: gezwollen en pijnlijke lever, fundushoogte en ligging foetus.

-  centraal zenuwstelsel: tekenen van neurale prikkeling zoals hyperreflectie of clonus. De aanwezigheid van overdreven vinnige reflexen ter hoogte van de kniepees, de elleboogpees en de achillespees, en met name het optreden van een clonus ter hoogte van de enkel is een pathologische bevinding en kan betekenen dat de patiënte naar een eclampsie evolueert. De clonus wordt opgewekt door de voet in extreme flexie te forceren gedurende enkele seconden, en dan plots los te laten. Als de voet vervolgens meer dan eens in extensie terugveert, spreken we van een voetclonus.

1.  Bloeddrukmeting

Meten van de bloeddruk dient een vast onderdeel te zijn van de prenatale zorg.

De bloeddrukmeting is één van de frequentst uitgevoerde klinische handelingen. Men zou dan ook verwachten dat dit met een hoge graad van precisie gebeurt, maar niets is minder waar. Het afronden van de bloeddruk tot op 5 of 10 mm Hg wordt quasi overal toegepast, en verder is er nogal wat onduidelijkheid over welke toon moet worden gebruikt voor de diastolische bloeddruk. Daarom eerst wat theoretische uitleg over het principe en de praktijk van de bloeddrukmeting.

Zoals iedereen weet, functioneert het hart als een pomp, waarbij bij elke contractie de ventrikels worden geledigd. Vooral het linkerventrikel stuwt een hoeveelheid bloed in de aorta en van daaruit in de arteriën. Daardoor beweegt een drukgolf, die kan gevoeld worden als een pulsatie, zich snel doorheen het arteriële systeem. De druk in het arteriële systeem op het moment van de contractie (systole) wordt de systolische bloeddruk genoemd. De druk in het systeem op het moment dat de hartpomp zich ontspant (diastole) wordt de diastolische druk genoemd.

Meting wordt verricht in zittende positie met de bovenarm op harthoogte, steeds aan dezelfde arm (bij voorkeur de rechter) en nadat de vrouw minstens 2-3 minuten zit. Het verdwijnen van de tonen (Korotkov V) is betrouwbaarder te registreren dan het zachter worden hiervan (Korotkov IV) en komt meer overeen met de intra-arteriële druk.

Bij voorkeur wordt tweemaal gemeten en wordt afgelezen op 2 mmHg nauwkeurig, waarbij de manchet langzaam ontlucht moet worden met een snelheid van 2 mm/hartslag. Een manchet met de correcte afmetingen (standaardmanchet bij armomtrek kleiner dan 33 cm en een grote manchet bij een grotere omtrek) dient gebruikt te worden. De manchet behoort ten minste 80% van de bovenarm te omvatten. De gebruikte apparatuur dient (jaarlijks) gekalibreerd te worden.

Automatische bloeddrukmeters zijn niet gevalideerd voor het stellen van de diagnose zwangerschapshypertensie of voor het bepalen van de noodzaak tot beginnen of wijzigen van behandeling.

Deze bloeddruk kent vrij grote schommelingen naargelang het moment van de dag, de emotionele status, de fysieke activiteit en wordt verder beïnvloed door pijnstimuli, geluid, omgevingstemperatuur en gebruik van koffie, thee en tabak.

2.  Hematologisch en biochemisch  onderzoek

Zowel de hypertensie die wordt gediagnosticeerd in de vroege zwangerschap als deze na de 20^ste week genoodzaakt grondige onderzoeken. Deze onderzoeken die moeten worden verricht, variëren wel naargelang de situatie. Vroeg in de zwangerschap zal het zich vooral toespitsen op het identificeren van de onderliggende oorzaak. Later moet men vooral oog hebben voor de diagnose van pre-eclampsie en het bepalen van de ernst ervan. Uiteraard zullen een groot aantal onderzoeken elkaar in beide situaties overlappen.

Het gebruik van flow-charts is voor de diagnose en de follow-up van hypertensieve aandoeningen een grote hulp, zo niet onontbeerlijk. De evolutie van verschillende biochemische en hematologische merkers is immers van groter belang dan hun absolute waarden.

Zo worden er resultaten en evoluties vastgelegd van perifeer bloedonderzoek, het gehalte van ureum, creatininen en elektrolieten, urinezuur en leverenzymen en een 24-urenproteïnurie

a)  Bloedonderzoek

Een verhoogd hemoglobine, in combinatie met een toename van het hematocriet, wijst op hemoconcentratie of een vermindering van het intravasculaire bloedvolume, door extravasatie van serum. Dit is pathognomisch (typerend voor één bepaalde aandoening) voor pre-eclampsie en is een indicator voor verergeren van de ziekte. Een plotse daling van het hemoglobine daarentegen kan het gevolg zijn van afbraak van rode bloedcellen (of hemolyse) en kan aldus wijzen op een HELLP-syndroom.

b)  Ureum, creatinine en elektrolieten

Bij een normaal evoluerende zwangerschap zal zowel het ureum- als het creatininegehalte aan de lage kant zijn. Een toename van het ureum gedurende de zwangerschap is pathologisch en een gevolg van een verminderde renale functie. Het creatinine zal slechts stijgen bij ernstig nierfalen en dan kunnen ook abnormale kalium- en natriumconcentraties voorkomen. In het geval van sterk verhoogde ureum- en creatininegehaltes moet, wegens het gevaar op overvulling, zeer omzichtig worden omgesprongen met de intraveneuze toediening van vocht (cristalloïden en colloïden). 

c)  Urinezuur

Wellicht is dit de meest gebruikte en eveneens meest gevoelige parameter om de ernst van pre-eclampsie te beoordelen. De toename van urinezuur in het maternele bloed is het gevolg van weefselschemie en een verminderde renale klaring. Het urinezuurgehalte zal bij pre-eclampsie bijna steeds verhoogd zijn, dit in tegenstelling tot chronische hypertensie. Verder heeft het ook een prognostische waarde: voor eenzelfde bloeddruk zal een hoger urinezuurgehalte leiden tot een hogere perinatale mortaliteit. Vermits een toename van het urinezuur in het serum vaak het optreden van proteïnurie voorafgaat, moeten patiënten met hypertensie én hyperuricemie nauwgelet worden opgevolgd: allen zullen uiteindelijk een full-blown pre-eclampsie ontwikkelen! In het geval van een HELLP-syndroom kan de patiënt , ondanks een ongestoorde renale functie, toch ernstig ziek zijn. Men mag zich dus niet baseren op urinezuur alleen.

d)  Leverenzymen

Een toename van leverenzymen, zoals het alanine aminotransferase (ALT), het aspartaat aminotransferase (AST) en het gamma glutamyl transferase (-GT), wijst op leverbeschadiging. Dit komt onder andere voor in het kader van een HELLP-syndroom. Bij ernstige leverschade zullen uiteindelijk stollingstoornissen optreden. Nauwkeurige follow-up van deze patiënten is dan ook van het allergrootste belang. Indien de leverfunctie snel achteruitgaat, is onmiddellijke verlossing aangewezen om onomkeerbare schade te voorkomen.

e)  24-urenproteïnurie

Alhoewel de diagnose van proteïnurie kan vastgesteld worden op dipstick, wordt toch aangeraden het eiwitverlies te kwantificeren door middel van een 24-urencollectie van urine. Een significante proteïnurie in het begin van de zwangerschap, gecombineerd met chronische hypertensie, kan wijzen op een onderliggende nierontsteking. Patiënten met een meting van meer dan 300 mg eiwit in hun urine over een periode van 24 uur hebben een significant hoger risico op een slechter perinataal resultaat.

Een 24-urenproteïnurie is dan wel nuttig voor de diagnose van pre-eclampsie, doch de evolutie ervan heeft weinig verband met de ernst van de ziekte en is dus van weinig prognostische waarde.

5.2  DE FOETUS

5.2.1  Evaluatie van de foetale conditie

De foetale conditie moet constant geëvalueerd worden om te kunnen besluiten tot het al dan niet (vroegtijdig) beëindigen van de zwangerschap. Bij foetale groeiretardatie is zorgvuldige observatie nodig. Echoscopisch onderzoek ter bepaling van de afmetingen van de vrucht en van de hoeveelheid vruchtwater en ter detectie van eventuele congenitale afwijkingen is aangewezen. Voor de beoordeling van de foetale conditie is het CTG zeer belangrijk, eventueel aangevuld echoscopisch onderzoek naar foetale bewegingen. Daarmee kan een biofysisch profiel van de foetus worden gemaakt: het bewegingspatroon houdt verband met de foetale conditie. Verder kan Doppler-flowmeting worden verricht.

Deze evaluatie gebeurt op verschillende vlakken: de groei, het biofysisch profiel, de CTG en de foetale conditie.

1.  De groei

Hypertensieve aandoeningen, met pre-eclampsie voorop, veroorzaken een groeivertraging bij de foetus in de baarmoeder. Eens de diagnose van pre-eclampsie is gesteld, moet de grootte van de foetus dan ook nauwkeurig worden bepaald aan de hand van een echografie.

Hierbij zijn de afmetingen van de hoofdomtrek en buikomtrek het belangrijkst, waarbij de buikomtrek vaak als eerste zal afwijken. Wanneer de foetus een verminderde toevoer heeft aan zuurstof en voedingsstoffen, zal het minder vet en koolhydraten opslaan, nodig voor zijn onmiddellijke behoeften. Daardoor zal de buik minder in omvang toenemen, terwijl de groei van het hoofd nog vrij lang onaangetast blijft.

2.  Biofysisch profiel

Het biofysisch profiel is een dynamische manier om het foetale welzijn te evalueren. Vijf factoren worden hierbij bekeken:

-  foetale bewegingen

-  tonus van de foetus

-  ademhalingbewegingen

-  het foetale hartritme

-  het vruchtwatercompartiment

Aan elk van de factoren wordt een score 0  (afwijkend) of 2 (normaal) toegekend. Een totaalscore van 8 of meer is normaal.

Door het natuurlijk slaap-waakritme van de foetus moet het onderzoek gedurende 30 minuten worden volgehouden, wat natuurlijk een belangrijk beperkende factor is. Het meeste belang moet wel worden gehecht aan de hoeveelheid vruchtwater en de aan- of afwezigheid van ademhalingsbewegingen.

3. CTG (cardiotocografie)

Bij de interpretatie van het hartritme van de foetus moet er op 4 zaken gelet worden:

-  het basisritme

-  de variabiliteit

-  acceleraties: stijgingen van het ritme

-  deceleraties: dalingen van het ritme

Een normaal hartritme heeft een basisritme tussen 110 en 160 slagen per minuut (BPM), met periodische acceleraties van minimaal 15 BPM ten opzichte van de basis en dit gedurende ten minste 15 seconden en een variabiliteit rond het basisritme van 5 tot 15 BPM. Deceleraties van ten minste 15 BPM gedurende 10 of meer seconden mogen in principe niet aanwezig zijn.

Naargelang de zwangerschapsduur toeneemt, neemt het aantal acceleraties toe en daalt de basislijn van het hartritme. Gedurende de slaapfase van de foetus zullen er nauwelijks acceleraties optreden. Daar moet een CTG (cardiotocogram) gedurende minstens 45 minuten worden verricht: als er gedurende die periode geen acceleraties zijn, kan dit een teken zijn van foetale nood.

Antihypertensieve medicatie, zoals nifedipine en labetalol, heeft echter ook invloed op het foetale hartritme, zodat hiermee ook rekening moet gehouden worden.

Magnesiumsulfaat geeft typisch een vermindering van de variabiliteit.

4.  Doppler-flowmeting

Een veelgebruikte manier om de uteroplacentaire bloeddoorstroming te evalueren is door meting van de snelheid van de bloedstroom in de arteriën van de uterus (Doppler velocimetrie).

5.  Foetale nood

Bij ernstige maternale ziekteverschijnselen bestaat er een reële kans op foetale nood. Na stabilisatie van de patiënte is temporiserende behandeling bij tekenen van foetale nood niet zinnig, tenzij op basis van zwangerschapsduur of geschat foetaal gewicht besloten wordt geen interventie te doen.

Afbreken van de zwangerschap is bij foetale nood wel aangewezen als de foetus levensvatbaar is. Dit zal dan meestal gebeuren door middel van een keizersnede. Men moet dan wel rekening houden met de zwangerschapsduur, het geschatte gewicht van het kind, de rijpheid van de foetale longen en de toestand van de moeder (vooral bij eventuele stollingsstoornissen). De toestand van de moeder is zelden de oorzaak tot het afbreken van de zwangerschap. Wanneer de zwangerschap gevorderd is tot 35 weken of meer kan bij een goede conditie van moeder en kind bij een rijpe baarmoederhals inleiding van de baring worden overwogen.